申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者異動届	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき
第3号被保険者関係届	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき
扶養申請申告書	用紙	―	家族を扶養に入れたいとき
退職証明書　兼　雇用保険未加入証明書	用紙	―	家族を扶養に入れたいとき
氏名、生年月日、性別変更届	用紙	記入例	届出事項に変更があったとき
住所変更届	用紙	記入例	住所に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書	用紙	記入例	任意継続被保険者になるとき
滅失届　兼　再交付申請書	用紙	記入例	保険証をなくしたとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
限度額適用認定申請書	用紙	記入例	医療費が高額になるとき
限度額適用認定申請書（70歳以上）	用紙	―	医療費が高額になるとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書	用紙	記入例	医療費が高額になるとき
高額療養費支給申請書	用紙	記入例	医療費が高額になったとき
療養費支給申請書（立替払等）	用紙	記入例	立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（治療用装具）	用紙	―	治療用装具を装着したとき
療養費支給申請書（海外療養費）	用紙	―	海外で受診したとき
出産育児一時金支給申請書	用紙	記入例	出産するとき
出産育児一時金内払金支給申請書	用紙	―	出産するとき
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）	用紙	―	出産するとき（受取代理用）
傷病手当金支申請書	用紙	記入例	病気やけがで仕事を休むとき
埋葬料支給申請書	用紙	記入例	死亡したとき
出産手当金支給申請書	用紙	記入例	出産で仕事を休むとき
移送費支給申請書	用紙	記入例	入院や転院で移送が必要なとき
負傷原因届	用紙	記入例	けがをして受診するとき
自損事故による傷病届	用紙	記入例	けがをして受診するとき（自損事故）
第三者行為における傷病（事故）届	用紙	記入例	第三者行為により被害を受けたとき

その他の書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
インフルエンザ予防接種費用補助金申請書（被扶養者）	用紙	―	インフルエンザ予防接種を受けたとき